Я и ЭКО:
 
загрузка...

Протокол ЭКО

Парам, которым показана процедура ЭКО, приходится познакомиться со многими непонятными терминами и понятиями, которые необходимы для лучшего понимания процедуры ЭКО и происходящих манипуляций. Здесь мы постараемся понять, что же такое ЭКО протокол.
Протокол ЭКО – это последовательность введения лекарств, стимулирующих созревание яйцеклеток пациентки. Лекарства и периодичность их приема определяются лечащим врачом-репродуктологом, уколы обычно пациентка делает себе сама. Протоколы различаются до момента получения яйцеклеток из яичника, после чего процедура ЭКО проходит одинаково.  
Лечебный протокол врач назначает после тщательного осмотра пациентки, ознакомления с ее историей болезни, принимая во внимание ее вес, возраст и состояние репродуктивного аппарата.
Основное отличие протоколов ЭКО состоит в их продолжительности и в применяемых лекарственных препаратах.
На практике различают следующие виды протоколов ЭКО:
1. Длинный протокол (с агонистами ГнГРГ).
2. Короткий протокол (с агонистами ГнГРГ).
3. Ультракороткий протокол (с агонистами ГнГРГ).
4. Криопротоколы.

Лечебные протоколы состоят из следующих основных этапов:
- стимуляция суперовуляции;
- пункция фолликулов;
- культивирование и подсадка эмбрионов в полость матки;
- поддержка функции желтого тела;
- контрольный анализ на беременность.

На примере длинного протокола мы постараемся подробно остановиться на каждом этапе и указать продолжительность лечения в конкретный период данного протокола. В прочих протоколах ЭКО будут описаны лишь данные о применяемых препаратах и сроках их приема, без подробного описания техники индукции суперовуляции, пункции и детализации эмбрионального этапа.

Длинный протокол с агонистами ГнГРГ.

Основные этапы и их длительность.
1. Блокада (на 21-25 день цикла) – длительность 12-22дня.
2. Стимуляция суперовуляции (3-5 день цикла ) – длительность 12-17 дней.
3. Пункция на 12-22 день цикла от начала стимуляции суперовуляции - перенос -на 3-й-5-й день после пункции.
4. Поддержка желтого тела - после пункции до контрольного ХГЧ – длительность 12-20 дней после переноса.
5. Контроль беременности: 12 -21день после переноса.
Общая продолжительность протокола – 40-50 дней.
Используемые препараты:
1) Блокада -агонисты, метипред(дексаметазон).
2) Стимуляция -Чмг (меногон, метродин, хумегон) и рекомбинантные МГ(пурегон, гонал-ф).
3) Триггер овуляции: хорагон, профази.
4) Пункция: диприван (наркоз).
5) Поддержка желтого тела: утрожестан, прогестерон, дюфастон, хорагон.
Отрицательные стороны Длинного протокола:
- задержки и сдвиги цикла во время блокады;
- побочные явления, выражающиеся привами и жаром (климактерические признаки, вызываемые блокадой);
- тяжелая психологическая переносимость ожидания начала стимуляции;
- эффект последействия, вызванный блокадой гипофиза, может проявляться у некоторых пациенток  до шести месяцев;
- возможное отрицательное влияние на имплантацию.
Отличительные особенности Длинного протокола:
- общепринятый стандарт российских репродуктологов;
- полный гормональный контроль организма на начало стимуляции (все гормоны пациентки блокируются);
- незаменим при тяжелых формах эндометриоза и др. заболеваний;
- имеет ограничения по возрасту – применяется для достаточно молодых пациенток до 30-35 лет.
Длинный протокол по времени захватывает вторую фазу цикла, предшествующего процедуре ЭКО, поэтому протокол и называется длинным, срок стимуляции при этом составляет 12-17 дней в зависимости от реакции яичников и принимаемого препарата.
С 21-25 дня менструального цикла начинается блокада гонадотропной функции гормонов, когда с помощью специальных препаратов-блокаторов, организм пациентки вводят в состояние искусственного климакса. Это необходимо для того, чтобы уровень собственных половых гормонов резко упал. Блокада является подготовкой яичников пациентки к проведению этапа суперовуляции препаратами ЧМГ.  Длительность блокады может варьироваться в зависимости от реакции организма от 10 до 22 дней. Однако при продолжительной задержке менструации после введения агонистов, стоит сказать об этом лечащему врачу, чтобы исключить наличия естественной беременности.
Основными препаратами на этапе блокады являются агонисты гонадолиберина (агонисты), препараты человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) и препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Агонисты гонадолиберина.
Некоторые из этих препаратов вводятся каждый день, некоторые – раз в несколько дней (называемые «депо»-препараты или депонированные формы) преимущественно в виде подкожных инъекций, реже – в виде внутримышечных. Выпуск этих препаратов производится в виде готовых шприцев, к каждому из которых прилагается подробная инструкция по применению и условиях хранения, а также о возможных побочных явлениях препарата. Все это значительно упрощает введение этих препаратов непосредственно самими пациентками.
Но, из-за того, что каждый из этих препаратов имеет свои особенности применения, то лучше, чтобы первую инъекцию сделала сестра процедурного кабинета или другой специалист, чтобы последующие инъекции пациентка смогла делать себе сама подобно тому, как была сделана первая.
После достижения необходимой степени угнетения яичников, под действием агонистов (что определяет врач-репродуктолог по резкому уменьшению концентрации эстрадиола в крови и определенной УЗ картине), врач уменьшает вдвое дозу агонистов пациентке и назначает инъекции препарата ЧМГ в дополнение к агонистам на 12-14 суток. Это делается уже непосредственно для стимуляции угнетенных яичников.

Стимуляция суперовуляции.
Стимуляция суперовуляции начинается с 3-5-го дня менструального цикла, который наступает после введения агонистов ГнГРГ. Продолжительность стимуляции составляет 12-17 дней. Пациентке назначают специальные препараты, которые вызывают в ее яичниках одновременное созревание нескольких фолликулов – от 3 до 40 штук.

Стимуляция продолжается до тех пор, пока врач не назначит в середине цикла препарат ХГЧ в дозе, которая вызывает овуляцию большого количества фолликулов (3-20 штук), что в свою очередь позволяет подготовить их к процедуре пункции. Приведенная схема – агонисты плюс ЧМГ позволяет значимо увеличить количество фолликулов в яичниках. Это, в свою очередь, позволяет улучшить качество полученных эмбрионов и планировать процесс лечения с учетом пожеланий и потребностей женщины, смещая на несколько дней пункцию фолликулов, в ту или иную сторону, для получения созревших яйцеклеток, не опасаясь, что это ухудшит результаты лечебной процедуры.
Днем начала цикла считается первый день введения гонадотропинов. Именно с этого дня начинается отсчет лечебных циклов. Эти циклы ЭКО-ИКСИ отличаются от прочих стимулированных  циклов, которые используются в ВРТ, например внутриматочной инсеминации или же инсеминации спермой донора, в которых начало стимуляции приходится на 3-5-й день менструального цикла, при этом агонисты предварительно не вводятся.   
Препараты ЧМГ (человеческих менопаузальных гонадотропинов), выпускаются в в виде порошка, к которому прилагается растворитель в ампулах, которые вводятся в мышцу один раз в день. Три или четыре ампулы порошка разводятся одной ампулой растворителя. Препараты ЧМГ воздействуют на яичники, стимулируя созревание фолликулов. Доза препарата, который вводится для стимуляции роста фолликулов, определяется в сугубо индивидуальном порядке, принимая во внимание возраст пациентки, вес и состояние яичников и зависит от ответной реакции яичников на проводимое лечение.
Эта ответная реакция оценивается время от времени по уровню половых гормонов (эстрадиола) в сыворотке крови, а также по ультразвуковой картине, т.е. по число и размеры фолликулов в каждом яичнике, а также толщина эндометрия.

Проведение ультразвукового исследования концентрации эстрадиола при лечении гормональнымипрепаратами называется «УЗИ гормонального мониторинга».
УЗИ-мониторинг проводит лечащий врач-репродуктолог на приеме, а анализ крови на эстрадиол проводится в диагностической лаборатории по направлению врача. Отдельная плата за мониторинг не берется – его стоимость включена в стоимость этого этапа процедуры ЭКО. Частота проведения мониторинга определяется врачом в зависимости от результатов УЗИ и концентрации эстрадиола. Дата и время каждого посещения врача для проведения мониторинга, вписывается в лист назначений, которых находится на руках у пациента. Обычно число этих посещений не превышает пяти. Процедура УЗИ мониторинга является амбулаторной и не требует госпитализации пациентки.

Первое УЗИ чаще всего проводится на 5-6-й день лечения, для определения ответа яичников (динамики роста фолликулов) и толщины эндометрия с целью подбора оптимальной последующей дозы препарата и даты, на которую будет назначен следующий визит. До того, как фолликулы начнут активно расти (т.е. до достижения ими размеров свыше 10 мм.), УЗИ проводится один раз в 4-5 дней, после чего яичники осматриваются врачом чаще – один раз в 2-3 дня, а после достижения лидирующего фолликула размера 15-16мм в диаметре, осмотры проводятся каждый день.
Анализы крови для определения уровня эстрадиола берут либо с той же частотой, либо же, немного реже в зависимости от конкретной ситуации. Потенциально зрелым фолликулом, при стимуляции, считается фолликул размерами 18-20 мм в диаметре.
Итак, когда Ваши фолликулы достаточно созрели для проведения пункции с целью забора ооцитов и Ваш врач решил, что можно приступать к процедуре пункции, Вам будет назначена инъекция ХГЧ. Обычно этот препарат назначается за 35-36 часов до начала процедуры пункции. Инъекция ХГЧ делается для окончательного созревания ооцитов и индукции овуляции. Овуляция возникает через 36-38 часов после инъекции ХГЧ,
Многие женщины ощущают дискомфорт в животе после инъекции ХГЧ через увеличение яичников и считают, будто у них происходит овуляция. На самом же деле, тщательное наблюдение и контроль за пациентками во время лечения, а также используемые препараты (агонисты плюс ЧМГ), фактически полностью исключают риск возникновения преждевременной овуляции, т.е. овуляция до пункции фолликулов не наступит.
Наиболее важными и обязательными условиями для назначения врачом ХГЧ являются определенная степень фолликулярного развития (не менее трех зрелых фолликулов, каждый из которых со средним диаметром не менее 18 мм.), достаточный уровень эстрадиола.
Продолжительное половое воздержание (больше пяти дней), либо же, наоборот, половой акт менее чем за сутки до пункции, могут существенно снизить качество спермы. Если же, Вы не имели половой связи за сутки до предполагаемой пункции, разрешается проведение инъекции ХГЧ. Если же, у Вашего мужа плохое качество спермы, то Вам может понадобиться четырех- или, даже пятидневный перерыв в половых отношениях, поэтому это необходимо заранее обсудить с Вашим лечащим врачом заранее.
Перенос эмбиронов.
В день переноса эмбрионов, необходимо прийти в клинику ЭКО. Присутствие мужа не является необходимым, но возможно.
Процедура переноса достаточно проста. Женщина ложится на кресло, врач обнажает в зеркалах шейку матки, после чего вводит катетер и проводник сквозь канал шейки в полость матки и впрыскивает через него из специального шприца эмбрионы в полость матки. После этого, врач-эмбриолог изучает под микроскопом содержимое катетера для определения возможных оставшихся в нем эмбрионов. Обычно перенос эмбрионов занимает немного времени.
Зачастую процедура переноса эмбрионов является безболезненной, хотя иногда женщина может испытывать небольшой дискомфорт. После переноса достаточно побыть 20-30 минут в горизонтальном положении, дольше не нужно. В день переноса, женщине разрешается легкий завтрак, но вот прием жидкости следует ограничить. Это позволит уменьшить дискомфорт, связанный с наполненным мочевым пузырем. После процедуры переноса, Вы сможете самостоятельно одеться, однако идти, а тем более вести машину нужно только в сопровождении мужа или кого-то из близких. Придя домой полезно будет лечь и постараться расслабиться.
Необходимо помнить, что Вам необходимо продолжать принимать прогестерон вплоть до результатов теста на беременность, который Вы начали принимать еще в день пункции (если, конечно же, Вам назначена поддержка уколами этого препарата).
После переноса эмбрионов, у некоторых женщин отмечаются небольшие кровянистые выделения, либо же выделения пузырьков воздуха. Не стоит беспокоиться по этому поводу. Это совсем не означает, что в это время Ваши эмбрионы каким либо образом выводятся из полости матки.
С момента переноса и до проведения теста на беременность, Вы можете выполнять большинство Ваших текущих обязанностей и дел, совершенно ни о чем не беспокоясь. Абсолютно нормальным является то, что при отрицательных результатах теста на беременность, Вы будете винить себя в том, что что-то делали, либо, наоборот не делали в этот период времени – времени ожидания результата. Поэтому постарайтесь не делать ничего такого, за что Вы будете упрекать себя, в случае отсутствия долгожданной беременности.
Постарайтесь выполнять следующие рекомендации.
1. Не принимайте ванную и не плавайте в течении первых суток после переноса.
2. Не принимайте душ и не обливайтесь водой.
3. Не используйте тампоны.
4. Исключите половую жизнь до получения результатов теста на беременность.
5. Не стоит заниматься активными видами спорта – бегом, аэробикой, лыжным спортом, альпинизмом и т.д.
6. Не стоит начинать заниматься другими видами спорта или физическими упражнениями.
7. Не поднимайте тяжелых предметов.
8. К повседневной жизни Вы сможете вернуться лишь после 24 часов постельного режима и одного-двух дней умеренной физической активности. В первые 24 часа поднимайтесь с постели лишь для того, чтобы посетить туалет, либо для приема пищи.
9. Постарайтесь занять себя чем-нибудь, чтобы отвлечься от ожидания результатов теста на беременность - это поможет Вам легче прожить эти 12-14 дней.
Не стоит обращать внимание на небольшие мажущие выделения кровянистого типа из влагалища в период, предшествующий тесту на беременность. Около половины беременных после ЭКО обычно наблюдают подобные выделения и даже после положительного теста на беременность.
Длинный протокол может превратиться в супердлинный. Так случается тогда, когда Ваш врач использует блокаду в качестве подготовительного этапа к стимуляции при сильном эндометриозе, кистах яичников. Супердлинный протокол начинается со второго-третьего дня менструального цикла и продолжается два-три месяца на блокаде. Стимуляция начинается с третьего-пятого дня цикла после начала блокады.

Короткий протокол.

В зависимости от того, какие применяются препараты, протокол может быть коротким с агонистами, кототким с антагонистами и ультракороткий с анатогонистами.
(1) Короткий с агонистами ГнГРГ.
Основные этапы и их длительность:
1. Блокада с 3-го дня цикла до пункции – 12-17 дней.
2. Стимуляция (3-5-й день цикла) – 12-17 дней.
3. Пункция на 14-20 день после начала пункции.
4. Перенос эмбрионов на 3-5-й день после пункции.
5. Поддержка – после пункции до контрольного ХГЧ – 12-20 дней после переноса.
6. Контроль протекания беременности – 12-14 день после переноса эмбрионов.
Общая продолжительность протокола: 28-35 дней.
Используемые препараты:
1) блокада: агонисты ГнГРГ, дексаметазон(метипред), фолиевая кислота;
2) стимуляция: мочевые и рекомбинантные ЧМГ,эстрофем;
3) триггер овуляции: хорагон, профази;
4) пункция: диприван(наркоз);
5) после пункции: аспирин(тромбоасс) 2-3 дня
6) поддержка желтого тела: утрожестан, хорагон, дюфастон, прогестерон в масле.
Отрицательные стороны протокола: спонтанная овуляция, низкое качество ооцитов.
Отличительные особенности Короткого протокола:
-легко переносится,
-применяется при особых показаниях
(2) Короткий( ультракороткий) с антагонистами ГнГРГ.
Основные этапы и их длительность:

1. Стимуляция (2-3-5 день цикла ) длительность 8-12 дней.
2. Пункция на 10-14 день после начала стимуляции.
3. Перенос -на 3-й-5-й день после пункции.
4. Поддержка -после пункции до контрольного ХГЧ- 12 дней.
5. Контроль беременности: 12 -14 день после переноса.
Общая продолжительность короткого протокола 25-31 день.

Используемые препараты:
1) стимуляция: рекомбинантные Чмг, дексаметазон(метипред), фолиевая кислота, цитротайд(оргалутран), эстрофем;
2) триггер овуляции: хорагон, профази, прегнил;
3) пункция: диприван(наркоз);
4) после пункции: аспирин(тромбоасс) 2-3 дня;
5) поддержка желтого тела: утрожестан, эстрофем.

Отрицательные стороны протокола:
- возможен дисбаланс роста фолликулов (слишком быстро) либо же эндометрия (излишне медленно).
Отличительные особенности протокола:
- спонтанная овуляция невозможна, т.к. препараты цитротайд-оргалутран имеют целевое действие-подавление пика ЛГ, являющегося предвестником овуляции;
- легко переносится;
- меньшие лекарственные затраты в период стимуляции, т.к. срок стимуляции гораздо короче по сравнению с другими протоколами;
- облегченная поддержка (без дополнительных инъекций ХГЧ)
- значительно ниже риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (1,1% в то время как на длинных протоколах 5,6% )
- не возникают кисты;
- быстрое восстановление функции гипофиза;
- меньшая психологическая нагрузка за счет короткого времени протокола.


 

ЭКО в естественном цикле.


ЭКО в естественном циклеЭКО – относительно молодая процедура в медицине, поэтому она постоянно изучается, развивается и дополняется чем-то новым, что помогает добиваться все лучших результатов. В то же время актуальными остаются и те методики, которые были результативными в первых ЭКО. Первый в мире человек, родившийся при помощи ВРТ, девочка Луиза Браун, была зачата в естественном цикле ЭКО – врачи смогли поймать овуляцию одной яйцеклетки, произвели пункцию и оплодотворили в пробирке (in vitro).
В разных странах протоколы ЭКО в естественном цикле называют по-разному – с минимальной стимуляцией, в натуральном цикле, с мягкой стимуляцией и проч. Но, при этом, суть остается одинаковой – это альтернатива, ставшей в наше время уже стандартной, стимуляции суперовуляции.
В стандартных современных протоколах применяются немалые дозы гонадотропных стимуляторов, для получения большого количества ооцитов, однако это чревато различными негативными реакциями женского организма. В естественном ЭКО, пациентке предлагаются протоколы с минимальной гормональной нагрузкой, называемые щадящими или мягкими, либо же, вообще без применения гормональных препаратов. Эти протоколы больше всего подходят пациенткам, в возрасте старше 40 лет, которые желают родить здорового малыша.

Преимущества ЭКО в естественном цикле.

Естественный цикл ЭКО – это вовсе не возврат к первоистокам искусственного оплодотворения. Это программа, которая совмещает в себе новейшие технологические медицинские достижения и максимальный уровень безопасности для пациентки.

В естественном ЭКО используется минимальное количество лекарственных препаратов. А ведь именно стоимость стимуляторов в классическом протоколе ЭКО поглощает более 60% всей стоимости процедуры. Именно поэтому такой вариант является не только наиболее щадящим, но и наиболее дешевым. В естественном цикле нужно поймать или простимулировать созревание 1-2 яйцеклеток. Благодаря применению современной диагностической и УЗ аппаратуры, справиться с этой задачей в наше время намного проще, чем тридцать лет назад.
К преимуществам ЭКО в натуральном цикле относится отсутствие гиперстимуляции яичников, а значит и связанных с ней осложнений, улучшение качества эмбрионов и ооцитов у некоторого числа женщин, а также уменьшение количества инъекций, а значит и стоимости протокола.
Также, к плюсам естественного ЭКО можно отнести и возможность проведения повторных ЭКО программ в нескольких менструальных циклах без прерываний.
Положительной стороной натурального цикла ЭКО для пациентки, является то, что она ведет обычный образ жизни, не отдаваясь полностью напряженному ритму стимулированного протокола.

Недостатки ЭКО в естественном цикле.

К минусам натурального цикла ЭКО можно отнести то, что количество ооцитов почти никогда не бывает больше одного-двух. Помимо этого нельзя исключать вероятность отсутствия яйцеклетки в фолликулярной жидкости, а значит и отсутствие самого оплодотворения. По этим же причинам нет возможности произвести селекцию лучших эмбрионов и их криоконсервацию, как в классическом протоколе,

Каждая женщина имеет индивидуальные показания для применения той или иной программы и окончательное решение принимает врач на основании анализа состояния пациентки. Неоправданно ко всем женщинам подряд применять стимулированный цикл. Необходимо определить какая именно программа дает больше шансов для ЭКО беременности – в этом и состоит задача врача-репродуктолога.

В последнее время ЭКО в естественном цикле становится все более популярным. Это связано с тем, что методики стимуляции овуляции становятся все более совершенными. Помимо этого, в законодательстве европейских стран, введены ограничения на количество переносимых эмбрионов и их культивирование. А поскольку зачастую необходимости в получении большого количества эмбрионов нет, то отсутствует и необходимость в классической стимуляции. Плюс к этому пациент существенно экономит на стимулирующих препаратах.
Согласно данным Европейской Ассоциации репродуктологов, естественное ЭКО составляет 5-12% от общего количества программ ВРТ, а частота наступления беременности составляет приблизительно 30% из расчета трех проведенных циклов и где-то 40% из расчета шести протоколов.


 
Еще статьи...
2013-01-01-13-32-17ЭКО подсадка Развитие эмбрионов до подсадки ЭКО Зиготой называют оплодотворенную яйцеклетку, и она является одноклеточным эмбрионом, в котором уже...
2012-05-06-16-27-04Метод ИКСИ Метод ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (от англ. ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection, буквально -...
2012-08-20-13-50-53Стоимость ЭКО Стоимость программы ЭКО беспокоит каждую семейную пару, которой показана процедура экстракорпорального оплодотворения. Стоимость ЭКО...
2012-05-03-14-47-10Противопоказания к ЭКО Противопоказания к проведению ЭКО К сожалению, существуют некоторые патологические состояния и заболевания, при которых...
2012-05-24-11-16-13Видео ЭКО На видео Вы увидите своего рода путешествие по лаборатории ЭКО. Вы собственными глазами посмотрите, как происходит извлечение, оценка и...